烟台市劳动和社会保障局
烟台市卫生局 文件
烟劳社发[2000]96号
关于基本医疗保险制度过渡时期若干具体问题的处理意见
市直各企业主管部门、各大企业，市属实行企业化管理的事业单位。中央省属驻烟各企业，各定点医院:
为保证《烟台市城镇职工基本医疗保险制度实施办法》的顺利实施及新、老办法的平稳过渡。瑰就若干具体问题，提出如下处理意见。请遵照执行。
一、个人帐户的建立和管理
1、在医疗保险IC卡信息管理系统建成之前，建立《医疗保险个人帐户卡》每人一卡，由市社会医疗保险经 办机构将个人帐户计入金额。委托中国银行烟台分行按月计存到《医疗保险个人帐户卡》
2、参保职工患病，可凭《医疗保险个人帐户卡》到中国银行烟台分行各储蓄所提取个人帐户资金，自主到定点医院、诊所或药店就医购药。
3、原参加企业职工医疗保险制度改革的单位，其职工在《实施办法》实施前个人医疗帐户有结余的，其结余资金归个人所有，由用人单位继续管理。今后发生的医疗费用，属个人帐户负担的部分，可从此资金中报销，直到个人帐户资金用完为止。
4、 医疗保险Ic信息管理系统建立后，个人帐户资金记入Ic卡。原计入《医疗保险个人帐户卡》的资金有余额的，可继续使用。
二。统筹病种患者的门诊就医管理及费用结算程序
1、新办法实施前已认定的统筹病种患者，直接过渡到新办法，其《医疗保险专用病历手册》和《医疗保险门诊专用处方本》可继续使用，《实施办法》实施前发生的门诊医疗费用，按原办法结算。
2、新参保单位的统筹病种患者，经认定达到统筹病种标准的，按规定发给《医疗保险专用病历手册》及《医疗保险门诊专用处方木》，自认定之日起，其门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。
3、统筹病种患者可按照方便就近和保证医疗的原则，选择一所定点医院和一家定点零售药店门诊就医购药。定点医院和定点药店，原则上一年内不得变更。
4、统筹病种患者诊治非木人认定的统筹疾病时，不得使用 《医疗保险专用病历手册》和《医疗保险门诊专用处方本》。
5、统筹病种患者门诊医疗费用先由患者个人垫付，每月15日前，由用人单位持《城镇职工医疗保险证》、《医疗保险专用病历手册》《医疗保险门诊专用处方本》及有效费用发票，到社会医疗保险经办机构填写《医疗费用拨付审核表》审核报销。
三、住院医疗保险管理及费用结算程序
(一)住院就医程序
1、参保职工因患病住院，应在定点医院住院治疗，并在办理住院手续的当天，持 《城镇职工医疗保险证》到颅住医院医疗保险办公室登记。
2、定点医院应认真审核住院参保职工的《城镇职工医疗保险证》及统筹病种患者的《医疗保险专用病历手册》。参保职工住院期间，其《城镇职工医疗保险证》由定点医院保管，以备社会医疗保险经办机构稽核人员核验。
3、定点医院医疗保险办公室每日汇总当天入住病人情况。填写《城镇职工住院情况日报表》，于二日内报市社会医疗保险经办机构备案。市社会医疗保险经办机构将住院参保职工的《烟台市城镇职工基本医疗保险住院费用结算单》打印交付定点医院。
(二)住院医疗费用结算程序
1、参保职工出院前，定点医院医疗保险办公室按照《烟台市城镇职工基本医疗保险制度实施办法》及其它有关规定。对其住院医疗费用进行审核，分别计算出应由社会统筹医疗基金文付部分和参保职工个人自负部分，并填写《烟台市城镇职工基本医疗保险住院费用结算单》(一式三份，定点医院、社会医疗保险经办机构、参保职工各一份)。
2、参保职工凭本人《城镇职工医疗保险证》和《烟台市城镇职工基本医疗保险住院费用结算单》到定点医院住院处办理出院手续，并结清应由个人负担的医疗费。
3、定点医院每月10日前将上月已出院参保职工的有效费用发票、《烟台市城镇职工基本医疗保险住院费用结算单》、《定点医疗机构医疗服务费用明细清单》以及《定点医疗机构医疗费用文出分项汇总表》等相关材料，报市社会医疗保险经办机构复核。
4、市社会医疗保险经办机构按照规定复核定点医院报送的有关材料，计算出社会统筹医疗基金应支付各定点医院的医疗费总额，拧印《烟台市城镇职工基本医疗保险统筹金拨付单》，于每月20日至25日将核算出的当月应付费用的90％拨付给定点医院。
5、参保职工住院发生超过医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，先由个人垫付，于每月15日前持《城镇职工医疗保险住院费用结算单》，到社会医疗保险经办机构办理大额医疗救助基金拨付手续。
6、参保职工所在单位欠缴医疗保险费的，其住院医疗费用先由个人或用人单位负担，待足额补齐医疗保险费后。再按有关规定结算。
7、异地安置退休人员和异地工作人员因病住院，以及参保职工因工出差、探亲期间急诊、经批准转诊住院治疗的，在烟台市辖区内的，医疗保险统筹基金起付标准按本市二级医院标准执行，在烟台市辖区外的，共统筹基金起付标准一律按本市三级医院标准执行。
8、职工跨结算年度(每年的四月一日至来年的三月三十一日)治疗的，其基本医疗保险起付标准和最高支付限额，一律按出院结算时，市劳动保障等部门公布的社会统筹金起付标准和最高支付限额执行。
9、《实施办法》实施前职工发生的住院医疗费按原办法报销，《实施办法》实施后新发生的住院医疗费暂按本办法进行结算。《实施办法》实施前己住院治疗，实施后仍需连续住院治疗的人员，各定点医院应在 《实施办法》执行前一日结清以前费用。
四、其它有关问题
1、基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》进行管理。《基本医疗保险药品目录》的制定和调。整权限在国家和省两级。在国家和省新的《基本医疗保险药品目录》未出台前，仍按现行的《烟台市市属企业职工医疗保险社会统筹用药报销范围》执行。
2、原参加企业职工医疗保险制度改革的欠费企业，在《实施办法》实施之日前，将所欠缴医疗保险费全部补齐的，其职工前期发生的属统筹基金支付的医疗费用可按规定给予结算;不能按时补缴的，其职工前期发生的医疗费用，由单位按规定给予报销。自《实施办法》实施之日起，按新办法缴费并纳入统筹范围。
3、离休人员(含建国前参加革命工作的老工人）、二等乙级以上革命伤残军人患病发生的医疗费用，由所在用人单位填报《医疗费用拨付审批表》，持《城镇职工医疗保险证》、收费明细单及有效费用发票，每月15日前到社会医疗保险经办机构审核报销。 |
