烟台市劳动和社会保障局
烟台市卫生局 文件
烟劳社发【2000】52号
关于加强城镇职工基本医疗保险制度管理的意见

市直各企业主管部门、各大企业，中央、省属驻烟各单位:
　　为加强基本医疗保险制度的管理，根据国务院和省政府关于城镇职工基本医疗保险制度改革精神，结合我市实际，提出以下意见。请遵照执行。
一、为增加医疗收费的透明度，各定点医院要为每一位参保住院患者提供出院费用清单，其内容也括项目名称(药品、检查、化验、治疗、材料等)、规格、单位、单价、数量、计价金额等。无费用清单、清单项目不全或费用清单与实际不符的，不予从统筹医疗金中文付。门诊收费，各定点医院要在年底前将治疗项目、药品名称。剂量、包装、价格、收费一次性微机打出。暂不具备条件的定点医院要创造条件，尽快实现微机打印。
二、参保职工出差、探亲期间因急症在外地就医及异地工作(一年以上)人员和异地安置的人员发生的医疗费用，必须凭病历。有效医疗费收据、用药处方、治疗费用清单和单位证明信到社会医疗保险经办机构审核报销。无用药处方或收费明细的，其医疗费个人首先负担20%，然后按相应规定报销。
三、严格转外审批制度，对疑难重症原则只限到上级医院确诊或确定治疗方案。确需转外治疗、手术及用药的，按最低标准也干外转。未经批准在外地发生的医疗费用，不予从统筹医疗金中报销。转外诊疗原则限到下列医院:青医附属医院、山东省立医院、山医大附属医院、北京协和医院、北京阜外医院、北京同仁医院、解放军301医院、中国医科院肿瘤医院(不含上述医院的下属分院及院外门诊)。
四、凡拖欠医疗保险费一个月以上的单位，社会医疗保险经办机构暂停其医疗费用的审核报销，待足额补齐后，次月结算报销。
五、定点医院要严格按照《统筹病种诊断细则》标准认真填写《医疗保险统筹病种认定申请表》,由劳动和社会保障局与卫生局组织有关医务专家每月集中认定一次。对已认定的统筹病种患者，原则每半年组织一次康复鉴定。对鉴定不够统筹病种条件或不参加康复鉴定的，终止其统筹病种的医疗保险待遇。鉴定收费标准参照山东省物价局、财政厅、劳动厅三部门下发的鲁价涉发【1994】181号文件执行。
六、定点医院要坚持因病施治、合理用药的原则，严格控制进口、贵重药品的使用。门诊用药一次处方量为7日量，慢性疾病最多为15日量。住院患者出院带药最多不超过7日量，超过规定用药量的部分，不予从统筹医疗金中报销。患者住院期间，属报销范围外的药品、治疗项目及其它费用，医务人员要向患者或亲属说明，并由患者或亲属签字。
七、CT和ECT、核磁共振、彩色多普勒、震波碎石、高压氧治疗、射频治疗、人体器官、组织移植，安装人工器官及单价在200元以上的其它物理检查、治疗项目,由定点医院填写《特种检查、治疗申请审批单》经用人单位到社会医疗保险经办机构审批;急诊患者可先行检查，五日内补办手续。未经批准的。不予从统筹医疗金中报销。做同一项检查和同一部位检查的。由社会医疗保险经办机构根据物价部门核定的价格确定统一的报销基数，然后按有关规定报销。
八、对部分特种治疗项目和药品实行定额管理。如人工肾透析、肾移植、心脏瓣膜置换、心脏搭桥、安装起搏器、人工关节置换、人工喉置换等。同一种药品，实行统一的报销价格。定额标准由社会医疗保险经办机构根据物价部门核定的价格确定统一的报销基数。
九、参保职工因病手术当天的输血费(含全血和成份血），按规定从统筹医疗金中支付，其它情况输血的费用，不予从统筹医疗金中支付。
十、社会医疗保险经办机构要定期对定点医院的用药处方、医嘱病历记录情况以及治疗、检查、化验等收费情况进行核查，发现交通项目和串换费用与实际不符的，一经查实。首先按交通或串换金额的两倍扣除，再按有关规定结算，多扣除的部分由责任人负担。
十一、参保职工住院期间，凡需到院外购药的，应由临床医生提出建议，报社会医疗保险经办机构批准后方可外出购药，否则，将按在院内用药结算处理。
十二，凡参保职工就医，定点医院和用人单位必须严格把关，做到单位、姓名、身份证或户口三对照，严禁弄虚作假。一经查实。所有医疗费用由责任人负担。
十三、凡新增医疗收费项目，各定点医院要将该项目名称、性能及有关部门的批文，报劳动保障行政部门，经审核批准后，方可纳入基本医疗保险范围。未经批准的新增医疗收费项目，以及医院自定项目、擅自提高收费标准所发生的一切费用，不予从统筹医疗金中文付。
十四、社会医疗保险经办机构用于参保职工的《病历手册》、《处方本》等，按成本价收取，费用由患者个人负担。
十五、新参加医疗保险的职工(含停保一年以上又重新参保的人员)必须缴费满一年后方可享受社会统筹医疗金支付的待遇。未满一年，按社会统筹医疗金文付待遇的50％执行。
十六。本意见自下文之日起执行。